Håndtering av langvarige beredskapshendelser: Læringspunkter etter covid-19-utbrudd på West Phoenix (f)

Sammendrag

Den tradisjonelle risiko- og sårbarhetsanalysen er utgangspunkt for dagens beredskapsplaner, som består av rammer og prosedyrer for håndtering av definerte fare- og ulykkessituasjoner (DFU-er). Turbulente endringer, økende gjensidig avhengighet på tvers av organisasjoner samt økende grad av usikkerhet skaper imidlertid utfordringer som ligger utenfor grensene for den tradisjonelle beredskapstilnærmingen. Håndteringen av beredskapshendelser knyttet til koronaepidemien synliggjør hvordan usikkerhet, tidspress og eskalerende konsekvenser forsterker behovet for resiliens, altså motstandsdyktighet, i beredskapsarbeidet.

Gjennom studien trekker vi frem læringspunkter fra hvordan et covid-19-utbrudd på den flytende oljeriggen West Phoenix ble håndtert på operativt og strategisk nivå. Basert på en metodetriangulering utforsker studien rollene til oljeselskapets beredskapsorganisasjoner og deres håndtering av utbruddet. Resultatet fra vår analyse av empiriske funn fremhever at nøkkelen til resilient beredskapsarbeid ligger i koordinering samt evne til improvisasjon, åpenhet, samarbeid og tillitsfull kommunikasjon mellom involverte aktører.

1. Introduksjon

Beredskapsplanleggere i organisasjoner utvikler tradisjonelt planverk ut fra to prinsipper: Enten tar de utgangspunkt i en «alle farer»-tilnærming – som inkluderer et komplett spekter av nødssituasjoner – eller så utvikler de planer for å håndtere bestemte scenarioer. Økende usikkerhet, kompleksitet, interne interaksjoner og såkalt funksjonell resonans mellom diverse funksjoner og komponenter i et beredskapssystem skaper imidlertid utfordringer som går utover det som er forutsett og planlagt for i beredskapsplanene (Steen et al., 2021). Koronapandemien er et eksempel på en grenseoverskridende krise (Boin et al., 2020) som synliggjør at eksisterende beredskapsplaner ikke er tilstrekkelige til å håndtere utfordringer og ekstraordinære omstendigheter forårsaket av smitteutbrudd av covid-19. Ifølge Lægreid (2020) er covid-19-situasjonen preget av en inkubasjonstid med rask eskalering, noe som kan gi store potensielle utfordringer, både helsemessig, økonomisk, sosialt og politisk. Håndtering av slike komplekse utfordringer krever en resilienstilnærming (motstandsdyktighet) i beredskapsarbeidet. Resiliens handler i denne sammenheng om beredskapssystemets evne og kapasitet til å håndtere enhver form for uønskede hendelser som kan ramme en organisasjon på ulike nivåer. Resiliens er beskrevet som en dynamisk, læringsbasert prosess som styrker systemets kapasitet til å lære, forutse, synkronisere og respondere på både regulære og irregulære endringer samt forventede og uventede hendelser (Provan et al., 2020). Nøkkelen i en vellykket synkroniseringsprosess i en beredskapshendelse er felles situasjonsforståelse, robuste samhandlingsformer og effektiv samordning. De viktigste faktorene som påvirker samordningskvaliteten, er samordningskapasitet, forvaltningsnivå og gjensidige tillitsrelasjoner mellom involverte aktører, ifølge Christensen og Lægreid (2020). Et annet aspekt ved resiliens er tilpasningsevne. Dette handler om å finne en balanse mellom kontinuitet og stabilitet på den ene siden, og tilpasningsevne og kreative og intuitive beslutninger på den andre (Trondal, 2020). Dette dreier seg om «å benytte hybride løsninger, improvisatoriske og eksperimenterende strategier, fleksible og desentraliserte strukturer og administrative nettverk som kan samordne situasjoner som endrer seg raskt» (Trondal, 2020). Spørsmålet er så: Hva betyr egentlig disse elementene for responsen på en beredskapshendelse?

I denne studien retter vi søkelyset mot hvordan samarbeidskonstellasjoner og koordinering mellom ulike responsaktører påvirker deres handlingsevne. Hensikten med studien er todelt: For det første tar studien sikte på å fremme den vitenskapelige forståelsen av resiliensbegrepet og bringe frem ny kunnskap som kan styrke resiliens i beredskapsarbeidet i norsk petroleumsvirksomhet. For det andre ønsker vi å belyse læringspunkter fra beredskapshåndteringen i forbindelse med et covid-19-utbrudd på oljeriggen West Phoenix fra et resiliensperspektiv.

I studien benytter vi en metodetriangulering som består av dokumentanalyse, observasjoner og intervjuer. Vår empiriske analyse trekker frem følgende læringspunkter: Håndteringen av en kompleks beredskapshendelse med stor usikkerhet krever en proaktiv, åpen og transparent tilnærming med felles beslutningstaking. Samspillet mellom involverte aktører er viktig, men en læringsbasert tilpasningsprosess er også avgjørende for en resilient respons. Dette krever et bredt spekter av kilder til innovative løsninger på forskjellige nivåer. Felles øvelser utviklet av ansvarlige organisasjoner forbedrer gjensidig forståelse av roller og ansvar i responsstrukturer. Dette innebærer alt fra støtte fra strategisk nivå til allokering av ressurser. For å imøtekomme kommunikasjonsutfordringer må involverte organisasjoner etablere en åpen strategi for å dele informasjon. Denne må fremheve hvordan man skal håndtere usikkerhet i kommunikasjon rundt beslutninger og handlinger. Samtidig er det avgjørende å ta i bruk et effektivt og transparent rapporteringssystem, slik at aktørene kan ta lærdom av hendelser og vurdere behov og ha et riktig grunnlag for beslutninger på et strategisk nivå.

2. Casestudie

Lørdag 1. august 2020 testet en oljearbeider positivt på covid-19 ved Molde sjukehus. Pasienten hadde blitt transportert til sykehuset for en medisinsk undersøkelse fra riggen West Phoenix (WP), som jobbet for oljeselskapet Neptune Energy i Norskehavet. Det var ved innleggelsen ingen mistanke om koronasmitte. Det var 126 personer igjen på riggen, og i løpet av de neste tolv dagene ble det påvist tre nye smittetilfeller om bord. I alt ble 46 personer identifisert som nærkontakter og satt i karantene på riggen. I tillegg ble 15 personer uten sikkerhetskritiske oppgaver sendt til karantenehotell på land for å avlaste besetningen. Riggen ble erklært smittefri 13. august.

Figur 1. Hendelsesforløpet i første, andre og tredje linje, og Kristiansund kommune.

Situasjonen på West Phoenix ble håndtert av første linje på taktisk nivå, av Neptune Energys andre linje på operasjonelt nivå og av Neptune Energys tredje linje på strategisk nivå. Kristiansund kommunes beredskapsorganisasjon spilte en sentral rolle i håndteringen på land og ivaretakelse av den kommunale beredskapsplikten (figur 1). Offentlige og private helseressurser i form av faglig ansvarlig lege (FAL), selskapslege, vaktlege og kommunens smittevernoverlege var involvert i det smittevern- og helsefaglige arbeidet. I tillegg ble Equinor, som er ansvarlig for helikopter brukt til medisinsk evakuering, og Avinor, som har ansvar for flytrafikk, involvert i operasjonen. Hendelsen involverte et bredt spekter av interessenter – både personer, grupper og organisasjoner – som ble indirekte eller direkte berørt av covid-19-utbruddet, og som trengte informasjon, oppfølging og samordning. De første dagene ble hendelsen håndtert av operatørens beredskapsorganisasjoner, men 5. august valgte Neptune Energy å overføre ledelsen til en dedikert prosjektorganisasjon.

3. Teoretisk grunnlag: Resiliens i beredskapssystemer

Begrepet beredskap forstås som et oppslagsverk for å forebygge, begrense eller håndtere uønskede hendelser. Operatørselskaper og deres samarbeidsaktører i norsk petroleumsvirksomhet må være forberedt på å håndtere hendelser når de inntreffer. De må ha veldefinerte planer, instrukser og tiltak for å avverge dem eller begrense konsekvensene. Dette er et krav i petroleumsloven (§ 20). Et beredskapssystem består av flere ledd, ofte omtalt som en kjede av aktiviteter som opereres på tre hierarkiske nivåer, inkludert taktisk (første linje), operasjonelt (andre linje) og strategisk nivå (tredje linje) (se figur 1). I kjeden inngår forebygging og planlegging for uønskede hendelser (forberedelsesfase), varsling, mobilisering og håndtering (gjennomføringsfase) og demobilisering og normaliseringsfase etter hendelser (Lunde, 2014). Standard beredskapsprosedyrer tar sikte på å «gi veiledning for organisasjoner for å forbedre håndteringen av alle typer hendelser, […] og kriser» (Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen [ISO], 2018). Imidlertid underkommuniserer slike tilnærminger den iboende usikkerheten og kompleksiteten i den reelle arbeidspraksisen under en beredskapshendelse. Situasjoner som involverer høy grad av usikkerhet, tidspress og eskalerende konsekvenser, forsterker behovet for resiliens i beredskapsarbeidet.

Begrepet resiliens kan forstås som den evnen et system har til å tåle og håndtere store hendelser, gjenopprette viktige funksjoner etter at hendelser har funnet sted, og om nødvendig tilpasse seg til endrede forutsetninger» (Meld. St. (2016–2017), s. 31). Resilience engineering er et ledende forskningsfelt innenfor risikostyring og sikkerhetsledelse. Essensen av dette perspektivet ligger i at sikkerhet oppnås gjennom proaktive prosesser heller enn reaktive barrierer og forsvar. Tankegangen er en utvidelse av den tradisjonelle Safety-tilnærmingen (kalt Safety-I), som ikke anses å være tilstrekkelig for å møte dagens – og fremtidens – turbulente endringer (Hollnagel, 2014). Den tradisjonelle tilnærmingen er i stor grad basert på historiske data og etterpåklokskap, og retter seg mot å redusere uønskede hendelser gjennom ulike barrierer. En underliggende antagelse i Safety-I er at ulike systemer i en organisasjon er velkjente, og at det foreligger data som kan forutsi deres fremtidige resultater. Med andre ord indikerer denne antagelsen at delsystemenes detaljer og beskrivelser er dekkende for å speile hvordan et system fungerer, og at egenskapene ved systemet ikke endres mens de blir beskrevet (Hollnagel, 2018, s. 9). I tillegg er den underliggende ideen i moderne sikkerhetsvitenskap (resilienstilnærming) at «vi kan ikke få ting til å gå riktig vei bare ved å hindre dem i å gå galt» (Hollnagel, 2014). På samme felt har det vært hevdet at et tradisjonelt Safety-I-perspektiv kan være hensiktsmessig og effektivt i tilfeller hvor systemkompleksiteten, med tanke på interaksjoner og koblinger mellom ulike deler av systemet, er begrenset (Patriarca et al., 2016). Men stadig sterkere gjensidig avhengighet og tette interaksjoner mellom delsystemer øker stadig usikkerheten. Bruken av tradisjonelle metoder gir dermed ikke tilstrekkelig støtte til beslutningstaking i operasjoner med stor grad av usikkerhet. Derimot tar en resilienstilnærming sikte på å styrke organisasjonenes motstandskraft og fokuserer på hvordan man synkroniserer aktiviteter for å løse konflikter og oppnå felles mål (Provan et al., 2020). Denne tilnærmingen baserer seg på fire grunnleggende egenskaper (figur 2) som alle tilbyr muligheter til å tilrettelegge arbeidet slik at man skal kunne håndtere kjent og ukjent kompleksitet under krevende omstendigheter (Provan et al., 2020):

Figur 2. Fire grunnleggende egenskaper ved et resilient system

–    Evne til å forutse: handler om å forutse fremtidige driftsforhold, kontinuerlig revidere risikomodeller og utvikle fremtidige scenarioer

–    Evne til å respondere: knyttet til kapasitet til å opprettholde og allokere reserveressurser (redundans) slik at de er tilgjengelige for å møte behovet

–    Synkronisering: fokuserer på å koordinere informasjonsflyten og handlinger på tvers av det nettverksbaserte systemet

–    Proaktiv læring: handler om å skape en dyp forståelse av kontekst, hva som trengs for å støtte en sikker tilpasning og måloppnåelse i frontlinjen, samt strategiske initiativer

Med utgangspunkt i fire grunnleggende egenskaper ved et resilient system (figur 2) argumenterer Yarveisy et al. (2020) for både absorberende og gjenopprettende kapasitet som kjennetegnes ved resiliente systemer. Absorberingskapasiteten beskriver omfanget av systemets evne til å dempe uønskede konsekvenser av forstyrrelser (både kjente og uforutsette) og opprettholde gjenværende ytelse og funksjonalitet på et høyt nivå. Gjenopprettende kapasitet omfatter systemets evne til å bli raskt reparert. Til sammen påvirker disse kapasitetene systemets tilpasningskapasitet og dermed resiliens. For et beredskapssystem handler dette om hvordan systemet tilpasser seg til endrede forutsetninger, både før, under og i etterkant av uønskede hendelser. Følgende figur illustrerer hvordan resilienskapasitet kan gi høyere funksjonalitet under krevende omstendigheter.

Figur 3. Sammenhenger mellom resilienskapasitet og dens effekt på systemets funksjonalitet (basert på Yarveisy et al., 2020; Øien et al., 2018)

For å forstå elementene i figur 3 kan vi se nærmere på håndteringen av covid-19-utbruddet på West Phoenix på et operasjonelt nivå. F0 viser nivået på riggens normale funksjonalitet, før hendelsen inntraff (T0). I perioden mellom T0 og T1 (1. august kl. 20.00 og 21.30) ble beredskapsleder (BL) i andre linje varslet om den første pasienten som testet positivt på covid-19. Deretter utførte BL en umiddelbar vurdering av potensialet i hendelsen og behovet for ressurser. Varsling og mobilisering av interne og eksterne innsatsressurser ble satt i gang, hendelsen etablert og vaktlaget mønstret i beredskapsrommet. Deretter, i perioden mellom T1 og T2, fortsatte beredskapsledelsen med å sette i verk diverse tiltak for å håndtere beredskapssituasjonen (se figur 1 for mer detaljert oversikt). 13. august (T2) ble covid-19-utbruddet på West Phoenix vurdert å være under kontroll. Da begynte normaliseringsfasen med koordinering mellom involverte aktører og overlapping og utskifting av mannskap på riggen. Etter normaliseringsfasen (Tf), ble det gjennomført en rekke evalueringer av beredskapsarbeidet i henhold til beste praksis.

En beredskapsledelse påvirker funksjonaliteten i et system. I et forsøk på å besvare spørsmålet om hvorfor resiliens i beredskapssystemer kan føre til høyere funksjonalitet, har vi illustrert to mulige scenarioer i figur 3. Scenario 1 (S1), den grønne linjen, er tilfellet hvor beredskapssystemet tilegnet seg høy resilienskapasitet (absorberende og gjenopprettende kapasiteter). Situasjonen i scenario 2, den røde linjen, er motsatt. Her er systemet vurdert til å ha lav resilienskapasitet. Systemer med høyere resilienskapasitet gjenopprettes raskere (se funksjonalitetsgapet i figur 3), og de har en høyere funksjonalitet på sikt enn før hendelsen inntraff. Figur 3 viser også fire stadier i håndteringen av beredskapssituasjonen. I forberedelsesfasen danner resultatene fra risiko- og sårbarhetsanalyse, erfaringer fra tidligere hendelser og myndighetskrav grunnlaget for utvikling av planer og retningslinjer samt formulering av forebyggende og skadeavgrensende tiltak. Fra et resiliens­perspektiv er fleksibilitet et sentralt aspekt ved planene. Fleksibilitet i planer betyr å betrakte planen som et dynamisk verktøy og et levende dokument som må oppdateres og tilpasses kontinuerlig. Et resiliens­element her er systemets evne til å forutse og gjenkjenne endringer. Det vil si at organisasjonen, i påvente av scenarioer, proaktivt skal overvåke signaler, betingelser og trusler som er knyttet til disse scenarioene, og bygge ressurser og kapasiteter til å respondere på dem. Dette innebærer kontinuerlig vurdering av gapet mellom det til enhver tid faktiske beredskapsnivået og det ønskede beredskapsnivået samt adaptiv kapasitet til å tilpasse seg endringer. Dette inkluderer utvikling, trusler og muligheter fremover i tid samt avbrudd, forstyrrelser og belastninger. Justering av planer kan skje ved å skrive om målene og/eller å omformulere prioriteringene. En må følgelig erkjenne at fremtiden innebærer en viss usikkerhet. Risikoforståelse har i denne forbindelse en avgjørende betydning. Nyere perspektiver på risiko understreker usikkerhetsdimensjonen i risikobegrepet og dens rolle i risikohåndtering og beredskapsarbeid (Aven & Bouder, 2020) samt i operasjonalisering av resiliens i praksis (Steen & Aven, 2011). Resiliens i gjennomføringsfasen handler om systemets evne til å respondere raskt og effektivt ved hendelser. I denne fasen er beslutningstaking og iverksettelse av tiltak en nødvendig betingelse. Beslutninger i krise- og beredskapssituasjoner består av ulike dilemmaer, høy grad av usikkerhet og varierende informasjonsgrunnlag. I et mindre resilient system (S2, figur 3) kan disse dilemmaene bidra til å forlenge mobilisering og gjennomføring av beredskapstiltak samt ulik arbeidspraksis, og dermed funksjonalitetsgap. En interaktiv synkronisering (som er et aspekt av resiliens) gir derimot en kontinuerlig mulighet til en bedre felles situasjonsforståelse via samhandling, informasjonsutveksling og bedre oversikt over hendelsesforløpet. Kritiske faktorer for vellykket synkronisering er gjensidig tillit og proaktiv og effektiv kommunikasjon. Evne til å respondere raskt innebærer også at ansatte har tilstrekkelig myndighet og kompetanse til å ta beslutninger om arbeidsoppgavene sine i sanntid. Dette krever også at de har den psykologiske tryggheten som trengs for å foreta dynamiske prioriteringer og løpende vurderinger og improvisere uten frykt for konsekvenser.

Den høyere funksjonaliteten i et resilient system er også knyttet til søkelyset på kontinuerlig forbedring gjennom proaktiv læring. Proaktiv læring vektlegger søken etter skjørheter, gap og hull i forståelsen av underliggende elementer i forventet gjennomføring (WAI) og faktisk gjennomføring (WAD). (WAD og WAI er forkortelser for kjennetegnene ved såkalt Work As Done versus Work As Imagined.) I petroleumsregelverket er krav om læring blant annet koblet til styring, kontinuerlig forbedring, sentrale prosesser og prosedyrer, kompetanse, medvirkning og god HMS-kultur (Petroleumstilsynet, 2013, s. 3). Mens en proaktiv læringsprosess fremmer situasjonsbevisstheten (Provan et al., 2020), er Argyris (2002) opptatt av hvordan kulturelt innebygde antagelser (og maktfordeling) kan hindre nye ideer, kunnskap og synspunkter i å blomstre. Dette vil hindre læring – og dermed resiliens – ved å opprettholde et rigid og ofte dysfunksjonelt kriseresponsmønster i en beredskapsoperasjon. På den andre siden er deling av informasjon og andre former for erfaringsoverføring viktige skritt på veien mot læring. Men dette er ikke læring i seg selv. Det er først når noe endres, at en har lært (Sikkerhetsforum, 2019). For å etterleve regelverket vil derfor organisatorisk læring være en viktig forutsetning for virksomheten, og at organisasjonens kunnskap etter øvelser, trening og hendelser skal gjøres kjent og tas i bruk. Mens disse elementene kan øke læringskapasiteten i forbedringsfasen etter en beredskapshendelse (T > Tf), er det mange organisatoriske og individuelle barrierer som kan hindre læring. Eksempler på dette er manglende fleksibilitet, manglende tilpasningsevne, overvurdering av ytelse på bekostning av læring, avhengighet av rasjonelle beslutninger og lite oppmerksomhet om hva som utgjør suksess. Alle disse bidrar til å undergrave læring i organisasjoner (Kayes, 2015, s. 132), og læringsbarrierene kan føre til funksjonalitetsgap når man sammenligner ulike scenarioer, slik som S1 og S2 i figur 3.

4. Metodisk tilnærming

I denne eksplorative studien har vi utforsket resiliensegenskaper ved håndteringen av covid-19-utbruddet på West Phoenix. I studien har vi brukt en triangulering av kvalitative tilnærminger, inkludert deltagende observasjoner, intervjuer, dokumentanalyse og casestudie. I vår analyse har vi brukt en forklaringsbasert tilnærming som innebærer bruk av et implisitt kontrafaktuelt resonnement (Stern, 1997). Fra et læringsperspektiv er retrospektiv analyse av negative eller potensielt negative resultater preget av etterpåklokskap, i og med at analytikeren har en tendens til å undervurdere de kontekstuelle faktorene som påvirket eller nødvendiggjorde handlingene som ble iverksatt i hendelsesforløpet. En følge av dette er at man undervurderer kontekstuelle faktorer som påvirker hvordan man tilpasser responsen til hendelser. Denne tradisjonelle granskingsmetodikken – hvor en konsentrerer seg om å identifisere motstridende mål, meldinger, regler, forskrifter og beslutninger – fører til et økende gap mellom hvordan arbeidet faktisk utføres i operasjonelle sammenhenger (WAD), og hvordan beslutningstakere og systemdesignere forestiller seg at arbeidet skal utføres på forhånd (WAI) (Hollnagel, 2014). I motsetning til denne tilnærmingen har vi i denne studien fokusert på å danne en dyp forståelse av hendelsens kontekst og dens sammenheng med beslutninger og handlinger (WAD).

Forskningsarbeidet ble gjennomført i tre faser. I den første fasen gjennomgikk vi relevant litteratur om blant annet krisehåndtering og læring samt resiliens i krisehåndtering. Basert på studiens teoretiske fundament ble det utarbeidet en intervjueguide. I den andre fasen ble intervjuguiden brukt i gjennomføringen av fire individuelle, halvstrukturerte dybdeintervjuer gjennom den digitale plattformen MC Teams, som hvert tok rundt én time. Alle våre informanter hadde sentrale roller i håndteringen av hendelsen. Intervjudata ble registrert og kategorisert i etterkant av intervjuene. For å øke refleksjonsnivået hos informantene fikk de tilsendt både et informasjonsskriv om studiens formål og intervjuspørsmål i forkant. For å øke reliabiliteten og ytterligere verifisering av studiens empiriske funn fikk de også en utskrift av våre notater. Oversikt over respondentene og en kortfattet beskrivelse av deres rolle i håndteringen av covid-19-utbruddet på West Phoenix kan fås på forespørsel. I tillegg har vi analysert flere beredskapsdokumenter fra første, andre og tredje linje samt erfarings- og evalueringsdokumenter utarbeidet i etterkant av hendelsen.

5. Resultat

De fire resiliensegenskapene som ble presentert i forrige kapittel, dekker hele beredskapsarbeidet i en organisasjon, alt fra planleggings- og forberedelsesfasen til responsen på en beredskapshendelse og søkelys på læring i etterkant av en hendelse (se figur 3). Basert på studiens teoretiske tilnærming identifiserte vi fire grupper faktorer som fremhever resiliens i responsprosessen (R1–R4): synkronisering, samarbeid og felles innsats (R1), uformelle aspekter ved planlegging og beslutningstaking (R2), effektiv og proaktiv kommunikasjon (R3), og ledelsesstruktur og rolle (R4). Funnene er presentert i følgende tabell.

6. Diskusjon

Vår casestudie viser at covid-19-utbruddet på West Phoenix er et aktuelt eksempel på en beredskapshendelse som utfordrer forventninger om fremtidige hendelser slik det er skissert i planverket (WAI). Ettersom en beredskapsoperasjon er en tverrorganisasjonsinnsats, er koordinerende aktiviteter, felles planlegging, beslutningstaking og implementering av avgjørelser (dvs. hendelsestiltak) kritiske faktorer for å lykkes med gjennomføringen av responsoperasjoner i dynamiske og komplekse miljøer.

Det første vi kan trekke ut av denne casen, er at situasjonsbevissthet, tilgjengelige ressurser, effektiv informasjonsinnhenting og deling gjør det mulig for responsorganisasjoner å iverksette tiltak. Nøkkelen ligger i beredskapssystemets tilpasningsevne, altså fleksibilitet i forvaltningen av ressurser for å kunne absorbere skiftende omstendigheter (Trondal, 2020). Videre drives en resilienstilnærming i operasjonsplanlegging av uformelle prosesser ved beslutningstaking. Uformelle prosesser ved beslutningstaking kan ses som brobyggeren mellom akkumulert kunnskap og ferdigheter på den ene siden, og kollektiv handling på den andre. Den muliggjør for eksempel kontinuerlig oppdatering av den faktiske driftssituasjonen i arbeidsutførelsen (WAD). Den setter responsoperatører i stand til å forutse konsekvensene av endringer raskt, og bidrar til å redusere den gjenværende usikkerheten til et overkommelig nivå (Nesheim, 2016).

Til tross for viktige fremskritt mot forbedring av tilpasningsevne i beredskapsplanleggingen tyder våre funn på at det fremdeles er behov for mer adaptiv planlegging, slik at stadig skiftende driftsforhold kan tas hensyn til i planverket. En rigid og detaljert plan (WAI) kan føre til overplanlegging og dermed undertrykke variabiliteten og usikkerheten som er bundet i operasjonelle betingelser (WAD). Tilpasning handler imidlertid ikke alltid om å endre planer, modeller eller tidligere tilnærminger, men om potensialet ved å revidere og modifisere dem (Wood, 2018).

Ifølge Nesheim (2016) refererer formell beslutningstaking til beslutninger som er tatt basert på organisatoriske regler og prosedyrer for å styre handling, og der posisjonene i beslutningstaking er rangert hierarkisk basert på formell autoritet. Dette er sterkt knyttet til ledelsesstruktur, organisasjonshierarki (kommando- og kontrollsystemer) og effektivitet (Nesheim, 2016). Uformell beslutningstaking refererer til intuitive resonnementer i strategiske beslutninger og tas av dem som har kompetanse og ekspertise til å løse konkrete utfordringer. Dette innebærer ofte improvisasjon, noe som krever både kognitive kapasiteter, kompetanse, ferdigheter og autoritet. I vår casestudie har vi pekt på flere tilfeller av uformelle og intuitive beslutninger (se tabell 1, tilbakemeldinger merket med R2). To eksempler på improvisasjon var bruken av en helt ny PCR-testmaskin, og at operatøren satte opp et eget testsenter. Resultatet av disse to konkrete beslutningene var tilfredsstillende: De ble gjennomført uten å belaste den offentlige kapasiteten og bidro til å effektivisere testprosessen. Improvisasjon kan likevel gi uønskede og irreversible konsekvenser. Dette kan forstås ut fra catch-22-problematikken: Improvisasjon innebærer å prøve ut løsninger utover veldefinerte rammer, samtidig som implementering av løsninger er ressurskrevende. Hvis resultatet ikke blir ideelt, kan det skape nye utfordringer. Den strategiske dynamikken og spørsmålet om formell versus uformell beslutningstaking – det vil si anvendelse av en ovenfrastyrt kommando- og kontrollpreget stil (Boin et al., 2017, s. 140) – kan svekke kapasiteten til å improvisere, evnen til proaktiv læring, og dermed systemets resiliens. Videre er begrenset handlingsrepertoar, mangel på tilstrekkelige responsplaner og mangel på kompetanse (Boin et al., 2020) blant de organisatoriske læringsbarrierene.

Når det gjelder koordinering, er mekanismene som sikrer synkroniseringen av diverse aktiviteter i beredskapsapparatet og dermed forsterker evne til samhandling, knyttet til en operasjonell kommunikasjonsstrategi, som igjen er bygget på tillit og åpenhet mellom involverte parter (Pollock & Steen, 2020). Resiliens i denne sammenheng handler om å være både effektiv og proaktiv. Mens en effektiv kommunikasjon handler om å kommunisere all relevant informasjon på en åpen, ærlig, nøyaktig og presis måte (Spetalen et al., 2004), handler proaktivitet om å være i forkant av endringer i situasjoner.

Ved læring etter hendelser står organisasjonskultur, evalueringsverktøy og normer, så som evalueringskriteria, sentralt. En analyse av dokumentet for beste praksis fra beredskapsorganisasjonen i andre linje tyder på et skarpt søkelys på læring i tråd med resilienstilnærming. Eksempler på dette er vekt på å diskutere erfaringer om hvordan informasjonen kan bidra til endring i praksis, og på aktive handlinger og positive tilstander i evalueringsprosessen. Dette dreier seg om å endre formålet med evalueringene fra «hva gikk galt» og «hvem gjorde feilen» til «hvorfor det ga mening å handle som de gjorde», samt betone hva som fungerte bra. For å få grundigere evalueringsrapporter kan disse også omfatte en mer inngående undersøkelse av beslutningene og handlingene som ble gjennomført, og refleksjon over underliggende antagelser og forutsetninger. Disse refleksjonene kan brukes videre til å identifisere gapet mellom eksisterende responskapasitet og det som kreves i den aktuelle hendelsen, og videre til å oppdatere antagelser og planer.

Figur 1 illustrerer kompleksiteten i beredskapshåndteringen på West Phoenix. Den er et abstrakt bilde som ikke synliggjør mange andre aktiviteter som ble gjennomført av enkeltstående aktører eller i felleskap. Mens vi har funnet flere eksempler på effektivt samarbeid mellom disse aktørene (R1-tilfeller i tabell 1), tyder våre funn på at det er behov for en overordnet veiledning for kollektiv innsats, med en klarere rolle- og ansvarsfordeling. Større vektlegging av nettverksbygging – proaktivt vedlikeholdt gjennom regelmessige trenings- og øvingsaktiviteter – styrker resiliens i beredskapssystemer. Dette vil påvirke dynamikken og kommunikasjonen mellom aktører, og dermed responsoperasjonen, gjennom bedre situasjonsforståelse, situasjonsbevissthet og felles beslutningstaking. Disse faktorene er iboende knyttet til organisasjonskultur.

7. Avsluttende kommentarer

I vårt forsøk på å belyse resiliens i beredskapssystemer startet vi med å beskrive dens underliggende kjennetegn. I studiens funn, som knyttet seg til et covid-19-utbrudd på West Phoenix, har vi fremhevet flere elementer som er sentrale i håndteringen av en beredskapshendelse ved en resilient tilnærming. Det beskjedne tilfanget av forskning i grenselandet mellom beredskapshåndtering på den ene siden og organisasjonskultur og resiliens på den andre siden tydeliggjør behovet for deskriptiv så vel som normativ og kausal forskningsaktivitet på dette feltet. Eksempler på forskningstemaer inkluderer (1) videre konseptualisering av resilient beredskapsarbeid, (2) assossiasjoner mellom kultur, strategiprosess og beredskapsplanlegging, og (3) empiriske studier av resiliente beredskapssystemer i turbulente omgivelser.

Referanser

Argyris, C. (2002). Double-loop learning, teaching, and research. Academy of Management Learning & Education, 1(2), 206–218. https://doi.org/10.5465/AMLE.2002.8509400.

Aven, T. & Bouder, F. (2020). The COVID-19 pandemic: How can risk science help? Journal of Risk Research, 23(7–8), 849–854. https://doi.org/10.1080/13669877.2020.1756383.

Boin, A., Ekengren, M. & Rhinard, M. (2020). Hiding in plain sight: Conceptualizing the creeping crisis. Risk, Hazards, & Crisis in Public Policy, 11(2), 116–138. https://doi.org/10.1002/rhc3.12193.

Boin, A., Hart, P., Stern, E. & Sundelius, B. (2017). The politics of crisis management: Public leadership under pressure (2. utg.). Cambridge University Press.

Christensen, T. & Lægreid, P. (2020). Coordination quality in central government – the case of Norway. Public Organization Review, 20(1), 145–162. https://doi.org/10.1007/s11115-018-00434-0.

Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen [ISO]. (2018). Security and resilience — Emergency management — Guidelines for incident management (ISO-standard nr. 22320:2018). https://www.iso.org/obp/ui/#iso:std:iso:22320:ed-2:v1:en

Hollnagel, E. (2014). Becoming resilient. I P. C. Nemeth & E. Hollnagel (Red.), Resilience engineering in practice. Volume 2: Becoming resilient (s. 179–192). Ashgate.

Hollnagel, E. (2018). Safety-II in practice – Developing the resilience potentials. Routledge.

Kayes, D. C. (2015). Organizational resilience: How learning sustains organizations in crisis, disaster, and breakdown. Oxford University Press.

Lunde, I. K. (2014). Proaktiv stabsmetodikk: En lærebok i praktisk krise- og beredskapsledelse. Universitetsforlaget.

Lægreid, P. (2020). Styringskapasitet og styringslegitimitet. Stat & Styring, 30(02), 34–38.

Meld. St. 10 (2016–2017). Risiko i et trygt samfunn. Samfunnssikkerhet. Justis- og beredskapsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/00765f92310a433b8a7fc0d49187476f/no/pdfs/stm201620170010000dddpdfs.pdf

Nesheim, T. (2016). Kriseledelse og organisering. Magma, 4, 35–44.

Patriarca, R., Gravio, G. D. & Costantino, F. (2016). Resilience engineering to assess risks for the air traffic management system: a new systemic method. International Journal of Reliability and Safety, 10(4), 323–345. https://doi.org/10.1504/IJRS.2016.10005344.

Petroleumstilsynet, Miljødirektoratet, Helsedirektoratet, Mattilsynet, Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. (2020). Veiledning til rammeforskriften (oppdatert desember 2020). https://www.ptil.no/contentassets/332166193108427e978accb21449436c/rammeforskriften_veiledning_n-1.pdf

Pollock, K. & Steen, R. (2020). Total defence resilience: Viable or not during COVID‐19? A comparative study of Norway and the UK. Risk, Hazards, & Crisis in Public Policy, 12(1), 73–109. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/rhc3.12207.

Provan, D. J., Woods, D. D., Dekker, S. W. A. & Rae, A. J. (2020). Safety II professionals: How resilience engineering can transform safety practice. Reliability Engineering and System Safety, 195. https://doi.org/10.1016/j.ress.2019.106740.

Petroleumstilsynet. (2013). En bok om læring. Petroleumstilsynet.

Sikkerhetsforum. (2019). Læring etter hendelser. Sikkerhetsforum. https://www.ptil.no/trepartsamarbeid/sikkerhetsforum/rapporter/rapport-fra-sikkerhetsforum-laring-etter-hendelser/

Spetalen, T. C., Stølen, I. & Hem, L. E. (2004). Merker i krise – strategisk merkevareledelse som modererende faktor. Magma, 7(2), 95–103.

Steen, R. & Aven, T. (2011). A risk perspective suitable for resilience engineering. Safety Science, 49(2), 292–297.

Stern, E. (1997). Crisis and learning: A conceptual balance sheet. Journal of Contingencies and Crisis Management, 5(2), 69–86. https://doi.org/10.1111/1468-5973.00039.

Steen, R., Patriarca, R. & Di Gravio, G. (2021). The chimera of time: Exploring the functional properties of an emergency response room in action. Journal of Contingencies and Crisis Management. https://doi.org/10.1111/1468-5973.12353.

Trondal, J. (2020). Covid-19 stresstester forvaltningens kriseberedskap. Stat & Styring, 30(02), 30–33.

Yarveisy, R., Gao, C. & Khan, F. (2020). A simple yet robust resilience assessment metrics. Reliability Engineering & System Safety, 197, 106810. https://doi.org/10.1016/j.ress.2020.106810.

Øien, K., Bodsberg, L. & Jovanovic, A. (2018). Safety and Reliability – Safe Societies in a Changing World. Proceedings of ESREL 2018, June 17–21, 2018, Trondheim, Norge, 2018, 1269–1278.

 

Bla deg gjennom hele Magma nr. 3 2021